Amsterdam
T.0651918849
info@slimresult.nl
KvK nr: 56644884
[ START JE EIGEN STUDIO ]
BGN nr: 1109
0
HOME
GRATIS PROEF
WAT IS EMS
DOE DE TEST
TARIEVEN
NIEUWS
Dutch
Dutch
English
German
HOME
GRATIS PROEF
WAT IS EMS
DOE DE TEST
TARIEVEN
NIEUWS
Dutch
Dutch
English
German
form
Home
form
PERSOONLIJKE GEGEVENS
*
Voornaam
Achternaam
E-mail
Telefoon
Geboortedatum
Wat is je gewicht?
Lengte in centimeters
OVER ZORGVERZEKERING
In sommige gevallen betaalt de zorgverzekeraar deze behandeling mee uit de Aanvullende verzekering. We gaan dit graag van je na.
Wat is de naam van je zorgverzekeraar (optioneel)
Wat is de naam van de Aanvullende Verzekering (optioneel)
Risicoanalyse (ALLEEN aanvinken indien bij jou van toepassing)
Ik heb een aanmerkelijke aandoening aan hart of bloedvaten
Ik heb regelmatig pijn in de borst
Ik heb regelmatig ernstige kortademigheid of duizeligheid
Ik heb chronische hoge bloeddruk
Ik heb een bot- gewrichtsaandoening die verergert door inspanning
Ik heb een aandoening die mij belemmert in algemene zin
Ik ben zwanger
Ik heb een hernia
Ik heb een ernstige ziekte of infectie
Ik heb epilepsie
OVER COVID
Vink aub klachten aan die je ondervond de afgelopen 24 uur
Hoesten
Neusverkoudheid
Koorts vanaf 38gr
Benauwdheid
Ik heb geen klachten die met COVID in verband lijken te staan.
Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?
*
Ja
Nee
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
*
Ja
Nee
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?
*
Ja
Nee
Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?
*
Ja
Nee
*
Ik heb alles naar waarheid ingevuld
*
Ik verklaar bij het aanvinken van de in dit formulier genoemde contra-indicaties zelf met de eigen huisarts contact op te nemen en de voorgenomen EMS behandeling te bespreken.
*
Ik ga akkoord met de bepalingen van de Privacyverklaring.
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Δ
© 2020
ATsites Webdesign