form - Slimresult Slankstudio Amsterdam

PERSOONLIJKE GEGEVENS

Voornaam Achternaam

E-mail

Telefoon

Geboortedatum

Wat is je gewicht?

Lengte in centimeters

OVER ZORGVERZEKERING

In sommige gevallen betaalt de zorgverzekeraar deze behandeling mee uit de Aanvullende verzekering. We gaan dit graag van je na.

Wat is de naam van je zorgverzekeraar (optioneel)

Wat is de naam van de Aanvullende Verzekering (optioneel)

Risicoanalyse (ALLEEN aanvinken indien bij jou van toepassing)

OVER COVID

Vink aub klachten aan die je ondervond de afgelopen 24 uur

Hoesten
Neusverkoudheid
Koorts vanaf 38gr
Benauwdheid
Ik heb geen klachten die met COVID in verband lijken te staan.

Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld?*

Ja
Nee

Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?*

Ja
Nee

Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?*

Ja
Nee

Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?*

Ja
Nee

Ik heb alles naar waarheid ingevuld

Ik verklaar bij het aanvinken van de in dit formulier genoemde contra-indicaties zelf met de eigen huisarts contact op te nemen en de voorgenomen EMS behandeling te bespreken.

Ik ga akkoord met de bepalingen van de Privacyverklaring.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.