→ ACCOUNTGEGEVENS
Voornaam*

Voornaam
Achternaam*

Achternaam
E-mail*

E-mail
Woonplaats*

Woonplaats
Telefoon
Geboortedatum
Jouw geslacht*
- Man
- Vrouw
Jouw lengte
Jouw gewicht
ACTIVITEITENNIVEAU
Hoeveel uur slaap je per nacht?
Wat voor werk doe je?*
- Kantoorwerk / geen werk
- Licht werk (docent, kapper, taxi/ buschauffeur)
- Matig intensief werk (horeca, winkelmedewerker, politieagent)
- Gemiddeld intensief werk (zorgmedewerker, steward, schilder)
- Zwaar werk (boer, bouwvakker, timmerman)
Hoeveel uur werk je in de week?
Welke sport beoefen je? Let op: maak bij meerdere sporten een keuze voor de sport waar je het meeste tijd aan besteed of maak een keuze voor het gemiddelde.*
- Geen training
- Lichte training/sport (wandelen, golf, yoga, pilates)
- Matig intensieve training/sport (fitness, krachttraining, zwemmen, hardlopen (joggen), paardrijden, fietsen (15 km/u))
- Gemiddeld intensieve training/sport (Groepslessen, voetbal, tennis, hockey, boksen, squash, hardlopen (8km/u), fietsen (20 km/u))
- Zware training/sport (waterpolo, wedstrijdzwemmen, schaatsen, judo, kickboksen) ☐ Zeer intensieve training/sport (hardlopen (14 km/u), fietsen (30 km/u), marathon)
Hoeveel uur sport je in de week?*

Hoeveel uur sport je in de week?
Hoe actief ben je in je vrije tijd?*
- Niet erg actief (voornamelijk zitten/liggen, tv-kijken, lezen, gamen)
- Redelijk actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten als licht huishoudelijke taken, boodschappen doen, winkelen, muziekinstrument bespelen)
- Actief (bovenstaande aangevuld met geregeld activiteiten als schoonmaken, keukenactiviteiten, tuinieren, zwaarder huishoudelijk werk)
DOELSTELLING
Doelstelling*
- Afvallen
- Op gewicht blijven
- Aankomen
Wat is je streefgewicht?
VOORKEUREN EN UITSLUITINGEN
Aantal eetmomenten:*
- 3 - Ontbijt, lunch, diner
- 4 - Ontbijt, lunch, diner, tussendoor
- 5 - Ontbijt, lunch, diner, 2x tussendoor
- 6 - Ontbijt, lunch, diner, 3x tussendoor
Maaltijdvariatie:*
- Weinig variatie (regelmatig terugkerende maaltijden)
- Gemiddelde variatie(af en toe terugkerende maaltijden)
- Veel variatie (zelden terugkerende maaltijden)
Allergieën en intoleranties:
- Gluten
- Lactose
- Noten
- Schaal- en schelpdieren
- Ei
- Soja
- Selderij
- Koemelk
- Pinda
- Vis
- Sesam
- Mosterd
- Histamine
- Nachtschades
- Fruit
- Peulvruchten
- Varkensvlees
- Sulfiet
- Pitten en zaden
- Pittig / gekruid
Welke specifiek eten lust je niet?
Dieetvoorkeuren
- Paleo
- Veganistisch
- Vegetarisch
- Pescotarisch
- Halal
- Zwanger
- Keto
- Overload
- Diabetes
- Hart en vaatziekten
- Reuma
- Budget
- Fitness
- Geen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren ontbijt:
- Max 10 min
- 10 tot 20 min
- 20 tot 30 min
- Brood
- Crackers
- Omelet/ roerei
- Keto
- Onderweg
- Pancakes
- Smoothies
- Wafels
- Yoghurt
- Pap
- Makkelijk
- Koolhydraatarm
- Eiwitrijk
- Geen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren lunch:
- Max 10 min
- 10 tot 20 min
- 20 tot 30 min
- Salades
- Soep
- Wraps
- Brood
- Makkelijk
- Onderweg
- Omelet/ roerei
- Koolhydraatarm
- Eiwitrijk
- Geen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren diner:
- Max 10 min
- 10 tot 20 min
- 20 tot 30 min
- Vleesgerecht
- Kipgerecht
- Visgerecht
- Makkelijk
- Salades
- 7 of minder ingrediënten
- Wraps
- Pasta
- Veganistisch
- Vegetarisch
- Hollands
- Koolhydraatarm
- Eiwitrijk
- Mediterraans
- Geen voorkeuren
Eetmomentvoorkeuren tussendoor:
- Max 10 min
- 10 tot 20 min
- 20 tot 30 min
- Rijstwafels
- Kwark
- Smoothies
- Makkelijk
- Crackers
- Koolhydraatarm
- Eiwitrijk
- Tussendoor hartig
- Tussendoor zoet
- Grab & Go
- Geen voorkeuren
*
- Ik heb alles naar waarheid ingevuld
*
- Ik ga akkoord met de bepalingen van de Privacyverklaring.
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Intake Vytal

→ ACCOUNTGEGEVENS

ACTIVITEITENNIVEAU

DOELSTELLING

VOORKEUREN EN UITSLUITINGEN